Tratto da aggiornamento interno per i colleghi Neurologi a Carpi (MO)

Le cefalee rappresentano uno dei sintomi neurologici più comuni in gravidanza, con un’incidenza variabile a seconda della tipologia. Durante la gestazione, i cambiamenti ormonali e fisiologici possono influenzare l’insorgenza o l’esacerbazione delle cefalee preesistenti. Questo articolo fornisce una panoramica delle cefalee primarie e secondarie durante la gravidanza, includendo la loro gestione clinica e le opzioni terapeutiche sicure sia per la madre che per il feto.

Cefalee Primarie in Gravidanza

Le cefalee primarie non sono causate da patologie sottostanti ma da disfunzioni dei meccanismi di controllo del dolore, che possono essere influenzati da fattori ormonali e ambientali.

1. Emicrania

• Epidemiologia e Patogenesi: Circa il 25% delle donne in età fertile soffre di emicrania. Durante la gravidanza, molte donne riportano un miglioramento dei sintomi nel secondo e terzo trimestre, grazie alla stabilizzazione degli estrogeni, mentre il primo trimestre e il periodo postpartum possono esacerbare gli attacchi.
• Caratteristiche Cliniche: Cefalea unilaterale, pulsante, spesso associata a nausea, vomito, fotofobia e fonofobia. Può essere presente aura visiva o sensitiva.
• Trattamento:
  1. Paracetamolo è considerato sicuro per il trattamento del dolore lieve.
  2. L’uso di triptani (come sumatriptan) è possibile in casi selezionati, ma con cautela.
  3. Tecniche non farmacologiche includono il rilassamento, yoga e applicazione di impacchi caldi o freddi.

2. Cefalea Tensiva

• Epidemiologia e Patogenesi: È il tipo di cefalea primaria più comune, causata da stress, tensione muscolare o affaticamento. Non sembra essere influenzata significativamente dai cambiamenti ormonali della gravidanza.
• Caratteristiche Cliniche: Dolore bilaterale, costante, spesso descritto come una “fascia” stretta intorno alla testa.
• Trattamento:
  1. Paracetamolo e tecniche di rilassamento sono efficaci per la gestione del dolore.
  2. La fisioterapia e l’agopuntura possono aiutare nel controllo della tensione muscolare.

3. Cefalea a Grappolo

• Epidemiologia e Patogenesi: La cefalea a grappolo è una forma rara di cefalea primaria caratterizzata da attacchi di dolore severo unilaterale, spesso localizzato intorno all’occhio o alla tempia. Durante la gravidanza, la cefalea a grappolo può essere esacerbata, specialmente nel primo trimestre, mentre nel secondo e terzo trimestre si osserva una riduzione degli attacchi.
• Caratteristiche Cliniche: Il dolore è descritto come intenso, lancinante e di breve durata (15-180 minuti), con attacchi che si verificano più volte al giorno. È spesso accompagnato da lacrimazione, congestione nasale, miosi e ptosi.
• Trattamento:
  1. Ossigenoterapia al 100% per via inalatoria è il trattamento di prima linea, sicuro durante la gravidanza.
  2. L’uso di sumatriptan sottocutaneo può essere considerato nei casi più gravi, con cautela, specialmente nel primo trimestre.
  3. La profilassi con verapamil può essere utile, ma richiede un attento monitoraggio cardiaco.

Terapia delle Cefalee Primarie in Gravidanza: Farmaci Sicuri e Controindicati

La gestione farmacologica delle cefalee primarie durante la gravidanza deve essere effettuata con estrema attenzione per proteggere il feto da possibili effetti teratogeni o complicazioni ostetriche. Ecco una panoramica dei farmaci sicuri, quelli da usare con cautela e quelli controindicati.

Farmaci Sicuri

1. Paracetamolo (Acetaminofene): Considerato sicuro in tutte le fasi della gravidanza, è il trattamento di prima linea per il dolore lieve-moderato.
2. Ossigenoterapia: Sicura per il trattamento della cefalea a grappolo.
3. Magnesio: Usato come profilassi per l’emicrania, è sicuro e raccomandato.
4. Riboflavina (Vitamina B2): Sicura e utile per la profilassi dell’emicrania.
5. Calcio-antagonisti (Verapamil): Sicuro per la profilassi della cefalea a grappolo con monitoraggio cardiaco.

Farmaci da Usare con Cautela

1. Triptani (Sumatriptan): Usato per l’emicrania grave, ha un profilo di sicurezza relativamente buono ma va usato con cautela.
2. Metoclopramide: Sicuro per il trattamento della nausea associata all’emicrania.
3. Propranololo: Usato come profilassi per l’emicrania, sicuro nei primi due trimestri ma da sospendere verso il termine della gravidanza.

Farmaci Controindicati

1. FANS (Ibuprofene, Aspirina a dosi analgesiche): Controindicati nel terzo trimestre per il rischio di chiusura del dotto arterioso e oligohidramnios.
2. Ergotamina e derivati dell’ergot: Controindicati per il rischio di insufficienza placentare e aborto.
3. Topiramato: Controindicato per il rischio di malformazioni congenite.
4. Valproato: Assolutamente controindicato per il rischio elevato di malformazioni e ritardi cognitivi.

Cefalee Secondarie in Gravidanza

Le cefalee secondarie sono causate da condizioni sottostanti potenzialmente gravi e richiedono una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato. Ecco le principali cause di cefalea secondaria in gravidanza.

1. Preeclampsia/Eclampsia

• Patogenesi e Clinica: L’ipertensione gestazionale e la preeclampsia possono causare cefalee resistenti ai comuni analgesici, associate a visione offuscata, nausea e iperreflessia.
• Trattamento: Il magnesio solfato viene utilizzato per prevenire convulsioni, e farmaci anti-ipertensivi come labetalolo per il controllo della pressione.

2. Trombosi dei Seni Venosi Cerebrali (TSVC)

• Patogenesi e Clinica: Il rischio di TSVC aumenta durante la gravidanza a causa dello stato di ipercoagulabilità. La cefalea è severa e progressiva, associata a deficit neurologici focali e convulsioni.
• Trattamento: L’eparina a basso peso molecolare è la terapia di prima scelta.

3. Ipertensione Intracranica Idiopatica (IIH)

• Patogenesi e Clinica: Causata da un aumento della pressione intracranica senza lesioni occupanti spazio, l’IIH si manifesta con cefalea diffusa e papilledema.
• Trattamento: Acetazolamide è generalmente considerato sicuro in gravidanza.

4. Sindrome da Ipotensione Liquorale Spontanea

• Patogenesi e Clinica: Causata da una perdita di liquido cerebrospinale, si manifesta con cefalea ortostatica, nausea e rigidità nucale.
• Trattamento: Riposo a letto e, nei casi gravi, blood patch epidurale.

5. Emorragia Subaracnoidea (ESA)

• Patogenesi e Clinica: La rottura di un aneurisma cerebrale o di una malformazione arterovenosa può causare una cefalea a rombo di tuono associata a rigidità nucale e alterazione dello stato di coscienza.
• Trattamento: La gestione prevede il controllo della pressione arteriosa e, se necessario, un intervento neurochirurgico.

6. Sindrome da Costrizione Cerebrale Reversibile (RCVS)

• Patogenesi e Clinica: È caratterizzata da vasospasmi transitori delle arterie cerebrali e si manifesta con cefalea a rombo di tuono e sintomi neurologici transitori.
• Trattamento: La rimozione dei fattori scatenanti (come farmaci vasoattivi) è fondamentale. L’uso di calcio-antagonisti come nimodipina può essere utile.

7. Sindrome da Encefalopatia Posteriore Reversibile (PRES)

• Patogenesi e Clinica: La PRES è caratterizzata da edema cerebrale vasogenico e si manifesta con cefalea, disturbi visivi e convulsioni, spesso associata a ipertensione acuta.
• Trattamento: Il controllo aggressivo della pressione arteriosa e l’uso di magnesio solfato per prevenire convulsioni sono essenziali.

8. Apoplessia Ipofisaria

• Patogenesi e Clinica: La rottura o l’infarto della ghiandola pituitaria può essere scatenata dall’aumento di volume dell’ipofisi durante la gravidanza. La cefalea è severa e improvvisa, associata a deficit visivi e crisi ipopituitarie.
• Trattamento: È necessaria la somministrazione immediata di corticosteroidi e, nei casi gravi, un intervento chirurgico per decompressione.

9. Sindrome di Sheehan

• Patogenesi e Clinica: Insufficienza ipofisaria acuta causata da infarto ischemico dell’ipofisi dopo emorragia massiva o shock settico durante il parto. I sintomi includono cefalea, amenorrea e insufficienza surrenalica.
• Trattamento: La sostituzione ormonale cronica con corticosteroidi, tiroxina e altri ormoni ipofisari è necessaria per prevenire complicanze a lungo termine.

Conclusione

Le cefalee in gravidanza possono variare da forme primarie benigne (le più frequenti) a emergenze neurologiche potenzialmente letali. È fondamentale una valutazione accurata per distinguere le cefalee primarie dalle secondarie e per gestire in modo sicuro ed efficace il trattamento sia per la madre che per il feto. Il consulto precoce con un neurologo esperto è cruciale per garantire una gestione appropriata delle cefalee più severe.

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